工伤认定申请书

时间:2024-07-22 00:06:17
工伤认定申请书

工伤认定申请书

在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天,申请书在生活中的使用越来越广泛,申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。写申请书真像想象中那么难吗?以下是小编整理的工伤认定申请书,仅供参考,大家一起来看看吧。

工伤认定申请书1

申请人:XXX 性别:女 年龄: 岁

单位: 职业:

住址:XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号

被申请人:XXXXX市劳动和社会保障局

地址:XXXXX 市 XXX 路 X 号

法定代表人:XXX 职务:

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》(20xxX劳工伤认326号)具体行政行为,向XXXXX市**提出复议申请,要求撤销该具体行政行为。

事实及理由:

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工,X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位,从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许,在XXXX单位办公室突发病,同事当即拨打120急求电话,XXXXX市人民医院现场抢救,并以“呼吸心跳骤停”收住院,住院后诊断为:多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷,提示脑死亡。在抢救治疗过程中,XXXX单位、XX公司领导十分关心,聘请专家,医院也是本着人道主义精神积极采取措施救,最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止,3月28日医院出具死亡医学证明书,死亡原因系:多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请,劳动和社会保障局核实,认为王XX在工作中突发疾病,经抢救155小时后死亡的情形,不属于视同  认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由:一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病,属于工作时间工作岗位上突发疾病,有4名同事证人证言为证;二、王XX突发疾病没有当场死亡,但病情严重,呼吸心跳骤停,送往医院后,经医院评定,达深度昏迷7分,诊断为脑死亡。后经医院的积极救治,延迟了呼吸心跳停止的时间,有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为:王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第(一)项的规定,在工作时间,工作岗位,突发疾病死亡的情形,应该认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失,使本来生活拮据的家更加贫困,70多岁的母亲年迈体弱无收入;做为妻子的我无正式工作,收入极低,孩子年幼仅5岁。如果王XX在48小时内不经积极救治呼吸心跳停止,我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间,劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡,不属于因为死亡的情形,我们就得不到应有的待遇,对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿,劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿,享受工伤待遇。做为王XX的妻子,我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的(20xx)X劳工伤认字量(236)号《工伤认定结论通知书》,以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

  申请人:

  年 月 日

附:证据10份。

需准备的材料:

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料:10份(全部复印2份)

1、工伤认定申请书(1份)

2、工伤认定结论通知书(1份)

3、死亡医学证明书(1份)

4、诊断书(1份)

5、医院抢救经过(1份)(需准备)

6、证人证言(4份)

7、工作所在的单位出具的事故报告(1份)

另需准备:

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明(结婚证复印件)

工伤认定申请书2

申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,籍贯xx,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工,联系电话xxxxx。

被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

法定代表人:xxx任xx职务联系电话:xxxxxx

请求事项:

请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

根据《工伤保险条例》第x条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):xx

  xxxx年xx月xx日

工伤认定申请书3

申请人:xxxx

被申请人:xxx。

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤。

事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oxx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

1、腹部外伤,腹腔内出血;

2、外伤性脾破裂;

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险》第十四条第一款第一项的,现特向贵局申请认定为工伤。

此致!

  xxx县劳动和社会保障局

……此处隐藏1219个字……区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺

区XXXXXXXX

法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。

请求事项:

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

  申请人:XXXX

  20xx年x月x日

工伤认定申请书12

市劳动局领导:

我叫xx,女,19xx年生,中共党员,职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救,范文《职工工伤认定申请书》。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

  此致

XX县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工伤认定申请书13

申请人:xx,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。xx,x,xx年x月xx日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:xx。

被申请人:xxxx

被申请人法定代表人:x

定代表人:xx

职务:xx

地址:xx

电话:xx

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书14

xxx市人民法院:

你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

在此,被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

工伤认定申请书15

申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。

被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

  申请人:

  20xx年xx月xx日

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